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EL PRESENTE FORMULARIO REVISTE EL CARACTER DE DECLARACIÓN JURADA
Nombre y apellido
DNI
Domicilio
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Estado Civil
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Grupo Familiar
Hijos Menores de 18 años
Adultos formalmente a cargo
Personas con discapacidad certificada a cargo
Ocupación
Conviviente?
Si
No
Ingresos del grupo familiar
En caso de pertenecer a alguna institución (cooperativa, sindicato, organismos públicos/privados, etc.), indique a cuál
Señale el monto de cuota (en miles) de pesos que podría pagar
50 - 100
100 - 150
150 - 200
200 - 300
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